Déclaration de sinistre : responsabilité civile A. Informations diverses Preneur d'assurance Nom :    (*) Prénom :    (*) Adrese :    (*) Commune :    (*) Téléphone :    (*) Profession:    (*) Numéro de contrat :    (*) Sinistre Lieu :    (*) Date et heure :    / / à :  (*) Procès verbal Numéro du P.V. :    (*) Date :    / /  (*) Police de :    (*) Autre assurance qui pourrait intervenir dans le règlement de ce sinistre Compagnie :    Police numéro :    B. Personnes présentes Assuré impliqué dans le sinistre Nom :     Prénom :     Date de naissance :    / /   Profession:     Tiers ayant subi un dommage Nom :     Prénom :     Date de naissance :    / /   Adrese :     Commune :     Téléphone :     Profession:     Compagnie d'assurance :     Police numéro :     Présence de dommages corporels :   NonOui   Nature des blessures :     Présence de dommages matériels :   NonOui  Nature des dommages :     (si un véhicule est impliqué, veuillez préciser le type de véhicule et le n° de plaque) Témoin(s) de l'accident (Nom, Prénom et adresse du/des témoin(s)) Etes-vous d'accord que le tiers soit indemnisé ? NonOui C. Relation détaillée des causes, circonstances et nature de l'accident Je déclare en toute bonne foi et à ma meilleure connaissance que mes déclarations sont conformes à la vérité Fait à , le / /

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