Déclaration de sinistre : incendie A. Informations diverses Preneur d'assurance Nom :    (*) Prénom :    (*) Adrese :    (*) Commune :    (*) Téléphone :    (*) Profession:     Numéro de contrat :    (*) Sinistre Lieu :    (*) Date et heure :    / / à :  (*) Procès verbal Numéro du P.V. :     Date :    / /   Police de :     Autre assurance qui pourrait intervenir dans le règlement de ce sinistre Compagnie :    Police numéro :    B. Dommages Nature des dommages    Incendie    Glissement de terrain    Explosions et implosions    Tremblement de terre    Foudre    Conflits du travaion et attentats    Fumée    Vandalisme    Dégâts électrique    Dégradations immobilières    Tempête, grêle, pression de la neige ou de la glace    Décongélation    Heurt    R.C. immeuble    Bris de vitres et sanitaires    Vol    Dégats des eaux    Inondation autre : Biens endommagés    Bâtiment    Marchandises    Caravane    Contenu    Matériel     autre : Estimation de l'étendue des dommages C. Relation détaillée des causes, circonstances et nature de l'accident Je déclare en toute bonne foi et à ma meilleure connaissance que mes déclarations sont conformes à la vérité Fait à , le / /

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